类风湿关节炎诊治策略

      类风湿性关节炎（rheumatoid  arthritis , RA）是一类以慢性、进行性、对称性、多关节肿痛的关节炎为主要临床表现的系统性自身免疫性疾病，患者遍及全球。据不完全统计我国类风湿性关节炎患病率0.3—0.6%（现有患者约300万以上），男∶女=1∶3，40岁—65岁多发，；其病因和发病机制尚未完全明了，但类风湿性关节炎的免疫发病机制已被普遍承认，多数学者认为可能是某种感染因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应；基本病理特点是滑膜炎和血管炎，滑膜炎导致晨僵、四肢关节肿痛、畸形、功能丧失而致残为主要临床表现。血管炎可侵犯周身各脏器组织，形成系统性疾病如系统性血管炎、肺间质纤维化、肝脾肿大、贫血、白细胞降低、血小板减少、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎等，严重者可危及生命。
      类风湿性关节炎不易治愈，一旦发病，往往终身罹患。早期有效诊治，多数可以达到完全缓解，因此我们提出类风湿性关节炎诊治策略：“早确诊，定位准；系统综合足疗程，适时训练复功能”，一旦确诊应该记住“三周住院定方案，控制病情益终身”。
     1、         早确诊，定位准
      类风湿性关节炎起病方式按急缓分为隐匿型（约占50%），亚急型（约占35%—40%），突发性（约占10%—25%），按发病部位分：多关节型、少关节型、单关节型和关节外型（滑囊及腱鞘炎、多发性肌痛、心包炎、胸膜炎、肺炎、周围神经炎、肺纤维化等）。何时就诊？（1）若感冒或劳累或遇冷后关节疼痛时间较长达数周；（2）关键肿胀疼痛数较多（≥3个）且以小关节多发，呈对称性；（3）晨僵1小时或更长；（4）关节痛时触到了皮下结节——“类风湿结节”；（5）血沉（ESR）快，C反应蛋白（ CRP）高等，应及时选择到正规医院的风湿免疫科就诊，不要轻信“专治风湿”、“祖传秘方”等言过其实的广告，以免延误诊治时机。一旦按国际标准确诊，不论使用非甾体类抗炎药（NSAID）是否能充分缓解症状，都应及时在正规医院系统综合足疗程治疗。循证医学证实，发病的前3—4个月是治疗的窗口期，这一时期得到正规治疗，很多病人可以达到完全缓解。
      2、系统综合、足疗程
对于临床风湿免疫专科医生来说，类风湿性关节炎的诊断相对比较容易，但要根治，目前还没有完全根治的方法。但是给予患者系统正规的、早期有效的治疗可以使之临床完全缓解。目前的治疗目的：（1）减轻疼痛，（2）防止和控制关节破坏及功能丧失，（3）改善患者的病情和提高生活质量。在现实生活中常有江湖游医号称能“根治类风湿性关节炎，永不复发”实为欺人之说。
      对于类风湿性关节炎的治疗，我们提倡早期、系统综合足疗程。
      早期：发病的前3—4个月是控制本病的窗口期，发病两年内是本病进展至关节畸形的关键期，发病年龄愈轻、发病愈急重、发病关节数愈多，若得不到正规系统有效治疗，在1－2年内愈易迅速致残。
      系统综合：发病呈系统性，治疗也应系统治疗。类风湿性关节炎虽然因滑膜炎致关节肿痛、畸形、功能障碍为主，也因血管炎（类风湿性关节炎活动）可导致系统性血管炎、肺纤维化、贫血、肺炎、胸膜炎、心包炎等，属于全身系统性自身免疫性疾病，应称之为“类风湿性关节病”，治疗类风湿性关节炎，治疗也要系统——我科提出“四辨四结合”方法，四辨指辨疾病，辨病因，辨病位，辨病性；四结合指中西药并用（包括多种西药联合应用），整体与局部，心理与功能康复，内治与外治结合，药物与饮食起居并重，适时手术等。
      中医中药治疗痹证（风湿病）历史数千年，积累了丰富有效的临床经验，经辨证论治，能达到改善体质，调整全身机能，调动机体本身机能抵抗类风湿性关节炎，疗效持久，症状缓解彻底，有利于病情稳定。
      西药联合用药（多种、小剂量联合，取其协同作用，避其单一大剂量的副作用）：包括非甾体类抗炎药、改善病情的慢性作用药物和糖皮质激素等。
对于局部关节肿痛较重、关节损害较重者，仅凭口服、静点用药到达该关节的有效药物浓度很少、起效慢，局部或关节腔注射，药力集中直接，快速起效，很快缓解关节肿痛症状。罹患本病日久大多患者心理焦虑、抑郁、悲观失望、逆反、丧失信心、报复等不健康心理，心理康复治疗是综合治疗中不可缺少的治疗部分。
      以内治为主，外治是内治必要补充，如超声、激光、离子导入药、水针，火针等对本病也很重要，副作用小、针对性强、作用直接、见效快，能大大提高临床疗效。
功能康复锻炼：目的是缓解疼痛、控制病情发展、保持和恢复肢体功能活动、预防致残等。急性期以卧床休息为主，不负重关节功能锻炼每日数次，关节保持功能位；亚急性及慢性期循序渐进地、科学地加强诸关节功能恢复训练是类风湿性关节炎治疗不可或缺的部分。
      食疗指利用食物进行预防和治疗疾病的方法，医食同源，食物也是药物，只要使用得当，配之得法     “信胜于药也”，俗语云：“药补不如食补”，由于类风湿性关节炎病程迁延、恢复缓慢，故饮食调理显得更为重要。如辨证配药膳，烹饪合适，饮食合理等。
      足疗程：“足”是足剂量，“足疗程”也是长疗程，系统综合治疗一般在1年以上，维持治疗数年甚至终身，以保证病情的长期缓解。有的病人在症状控制后自动停药，以为病情已经根治，一段时间后又再次复发，但是要重新再治疗，又发现病情控制较以前难，从大量医疗实践活动中总结出，本病复发一次治疗难度增加一些，治疗方案往往需要修改或更换，在足疗程过程中，患者本人的定期随访也非常重要，因为类风湿性关节炎是种慢性疾病，有些改善病情的药物显效时间较长（4周—半年），每一个病人的病情轻重和身体状况也不一样，病人对药物的反应也不一样，所以针对不同个体在疾病不同阶段采用不同的药物组合是必要的，争取用最佳的药物组合方案达到最好的疗效，承担最小的副作用，这就是个体化治疗，也是医患的相互配合，因为医生和患者的目的都是一样的——控制疾病，效果达到最好。因此一旦确诊或怀疑类风湿性关节炎诊断，忠告患者朋友“三周住院定方案，控制病情益终身”。短暂三周住院时间，对医生来说，要认真负责，早期诊断并制定合理的个体化治疗方案，并教给患者相关用药、康复、功能锻炼的知识，一定要求患者定期随访，对于病人来讲，要相信正规的风湿病科医生，不轻信商业广告和不恰当的媒体宣传，否则会丧失治疗的最佳时机，导致病情延误，在2年内未进行正规治疗的类风湿关节炎，不可逆的骨骼和软骨的损害将达到70%以上；病情较轻或恢复期患者可门诊规范治疗。
      对类风湿性关节炎的治疗，早诊断，定位准，早期正规确诊治疗是改善预后的关键，系统综合治疗适时功能训练是治疗的基石，个体化治疗方案确定是类风湿性关节炎治疗的精髓；医生和患者的相互配合是类风湿性关节炎治疗成功的有力保障。