类风湿关节炎（rhermatoid arthritis,RA）是一种以周围关节骨质损害为特征的全身性自身免疫性疾病。除关节损害外，心、肺、神经系统等器官或组织也可受累。本病在世界各地均有发病，全世界患病率平均约为1.4％。我国患病率约为0.32～0.36％。本病是造成社会劳动力丧失的主要疾病之一。
【病因和发病机制】
一、 病因
本病的确切病因尚未完全阐明。有证据表明可能与遗传、感染及神经内分泌因素有关，在多种因素综合作用下诱发疾病。
（一） 遗传因素
①流行病学调查显示，RA患者家族患病率远远高于一般人群，说明本病有一定遗传倾向；②分子生物学检测发现，RA患者中的HLA–DR4 阳性率明显高于正常人群，且其表达量与病情严重程度成正比。新近发现HLA–DR1也与RA发病有关。
（二）感染因素
①部分感染性疾病，如莱姆病，有RA表现；②某些反应性关节炎患者滑膜内检测出有微生物抗原存在；③部分RA患者血中抗EBV抗体增高，且可与关节滑膜中的蛋白分子发生交叉免疫反应。
（三）神经内分泌因素
① 女性患者月经前雌激素水平增高时，症状加重，月经后减轻。口服避孕药也可缓解病情。②RA患者在精神因素刺激后，容易导致症状复发或病情加重。
二、 发病机制
RA的始动机制至今仍不清楚。目前主要有以下几种假说。
（一）分子模拟学说
感染的外来抗原与人体骨、关节组织的某种自身成分在分子结构或抗原性上相似。机体对外来抗原产生免疫反应后，也与自身成分发生交叉反应，而导致RA。
（二）HLA-DR4分子异常表达学说
HLA-DR4分子属MHCⅡ类抗原，在活化T淋巴细胞过程中起关键作用。RA患者的滑膜细胞有高度HLA-DR4分子表达，且所有RA患者的HLA-DR4分子在β链第三高变区都有一段相同的氨基酸序列，称为
类风湿关节炎易感序列，故推测HLA-DR4分子的异常表达与RA免疫发病机制有关。
（三）IgG糖基化缺陷学说
IgG糖基化发生于每条γ链的CH2区，在
类风湿性关节炎患者体内，由于β-半乳糖转化酶的活性降低，造成IgG的唾液酸半乳糖低聚糖减少。由于CH2区位于IgG分子的FC断，与IgG地抗原性有关，故推测IgG糖基化缺陷可能引起IgG的抗原性改变，使之成为自身抗原，诱导自身免疫反应产生抗IgG抗体，即
类风湿因子。
上述自身免疫反应建立之后，可通过IgG－RF免疫复合物在滑膜沉积，激活单核巨噬细胞（包括B型滑膜细胞）、软骨细胞及单核巨噬细胞本身分泌前列腺素和蛋白多糖，是造成关节骨质破坏的重要原因。
【病理】
RA的基本病理改变关节滑膜炎。活动期滑膜充血、水肿。可见局灶性坏死性血管炎，病变中心为纤维素样坏死，周围有大量单核巨噬细胞和淋巴细胞浸润。免疫荧光法证明坏死灶由IgG－RF免疫复合物沉积所致。周围浸润细胞中也可检测出免疫复合物存在。血管内可见血栓形成。坏死性血管炎接近滑膜表面者，常引起局部组织脱落。关节腔内有较多渗出液和纤维素样沉积物。随着炎症持续进展，滑膜由正常时1～3层细胞，增厚达8～10层。滑膜与软骨连接处，滑膜细胞增生显著，新生血管尤为丰富，形成许多绒毛突入关节腔内，覆盖于软骨表面，称为血管翳。它可阻断软骨从关节腔滑液中吸取营养，并释放金属蛋白酶类，是造成关节骨质破坏的病理基础。
关节以外结缔组织可见坏死性血管炎，以及在此基础上形成的肉芽肿结节。RA肉芽肿结节可出现在内脏器官中。
【临床表现】
任何年龄均可发病，但好发于35～50岁，女性患者多见。60％～70％患者以缓慢、隐袭方式发病，初发病时可能一、二个小关节受累，以后逐步发展为对称性关节炎。受累关节以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，其次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节。少数患者可因感染、创伤、过度劳累等刺激，于数日内急性发病，除关节表现外常伴有发热、全身不适，以及肺、心、神经系统和骨髓等内脏受累表现。
一、关节表现
（一）晨僵
此症见于95％以上患者，经夜间休息后，晨起时受累关节出现较长时间的僵硬、胶着样感觉，一般持续1小时以上。其持续时间长短反映滑膜炎症的严重程度。
（二）疼痛
疼痛是出现最早的症状。疼痛关节常伴有压痛。
（三）肿胀
多因滑膜急性炎症充血、水肿、关节腔渗液，或慢性炎症滑膜增厚所致。
（四）关节畸形
多见于较晚期患者，可为关节骨质破坏造成的纤维性强直或骨强直，也可为关节周围肌腱、韧带受损，肌肉痉挛或萎缩，致使关节不能保持正常位置，而出现的关节脱位或半脱位。常见的有手指关节的尺侧偏斜、鹅颈样畸形；跖趾关节爪样畸形，足外翻畸形等。
(五)关节功能障碍
美国风湿病学会将其分为4级：①工级：能照常进行日常生活和工作；②Ⅱ级：能生活自理，并参加一定工作，但活动受限；③Ⅲ级：仅能生活自理，不能参加工作和其他活动；④Ⅳ级：生活不能自理。
二、关节外表现
(一)
类风湿结节
约15％～30％患者在关节的隆突部位，如上肢的鹰嘴突、腕部及下肢的踝部出现皮下小结，坚硬如橡皮，称为
类风湿结节。常提示疾病处于活动阶段。
(二)肺
约30％患者可表现为肺间质病变、胸膜炎及肺结节样改变。多伴有咳嗽、气短症状，并有X线片异常改变。
(三)心脏
可伴发心包炎、心肌炎和心内膜炎。通过超声心动图检查可发现约30％患者有心包积液，但多无临床症状。极少数患者出现心包填塞。
(四)神经系统
除因
类风湿血管炎和
类风湿结节造成脑脊髓实质及周围神经病变外，还可因颈椎脱位造成脊髓、脊神经根以及椎动脉受压，引发相应的临床症状、体征，故神经系统表现复杂多样。
(五)其他
可伴有贫血，以及干燥性角膜炎等干燥综合征表现。
[实验室及其它检查]
一、血象
有轻度至中度贫血。活动期血小板可增高，白细胞总数及分类大多正常。部分患者可见全细胞减少。
二、血沉和C反应蛋白
有助于判断
类风湿关节炎活动程度。活动期血沉增快，C反应蛋白升高；经治疗缓解后下降。
三、
类风湿因子(RF)
RF是抗人IgG分子的自身抗体，可分为IgM型、IgG型、IgA型、IgE型。临床上常规检测的RF为屯IgM型，阳性率约70％～80％，且其滴度与疾病的活动性和严重性成正比。但RF也可见于红斑狼疮、硬皮病、混合结缔组织病等其他结缔组织病。甚至1％～5％的正常人也可出现低滴度RF。对疑似
类风湿关节炎而确定诊断困难的患者，可检测IgG型、IgA型和IgE型RF协助诊断。
四、关节影像学检查
(一)X线摄片
X线摄片对疾病的诊断、关节病变分期均很重要。临床常规首选双手指及腕关节或再加双足摄片检查。美国风湿病学会将骨损害的X线表现分为4期：①Ⅰ期：可见关节周围软组织肿胀或关节端骨质疏松；②Ⅱ期：可见关节间隙狭窄；③Ⅲ期：可见关节面出现虫蚀样破坏；④Ⅳ期：可见关节脱位或半脱位或关节强直(纤维性强直或骨性强直)。
(二)CT和磁共振成像(MRI)
CT有助于发现早期骨侵蚀和关节脱位等改变，常用于颈椎环枢关节检查。MRI有助于发现关节内透明软骨、滑膜、肌腱、韧带和脊髓病变。
五、关节滑液 ，
正常人关节腔内滑液不超过3.5m1，
类风湿关节炎时滑液增多，微混浊，粘稠度降低，含糖量低于血糖。滑液中白细胞升高，一般为(5～50)×109/L，中性粒细胞>50％。
六、
类风湿结节和滑膜活检
典型病理改变有助于对疑难病例的确定诊断。
[诊断和鉴别诊断] ．
一、诊断
按美国风湿病学会1987年修订的分类标准，共7项：①晨僵持续至少1小时(≥6周)；②3组或3组以上关节肿(≥6周)；③腕关节或掌指关节或近端指间关节肿(≥6周)；④对称性关节肿(≥6周)；⑤
类风湿皮下结节；⑥手X线片改变(至少有关节端骨质疏松和关节间隙狭窄)；⑦
类风湿因子阳性(滴度>1：32)。
上述7项中，符合4项即可诊断为
类风湿关节炎。
二、鉴别诊断
(一)风湿性关节炎
须与初发病RA患者鉴别。本病有以下特点：①多见于青少年；②一般起病急，有咽痛，发热，白细胞增高；③四肢大关节游走性红肿疼痛，很少出现关节畸形；④常伴发心脏炎；⑤血清抗“O”阳性，而RF阴性。
(二)骨关节炎
本病特点：①发病年龄多在50岁以上；②主要累及膝、髋和远端指间关节；③关节活动后疼痛加重，经休息后明显减轻；④血沉正常，RF阴性；⑤X线显示关节边缘呈唇样骨质增生或骨疣形成。
(三)强直性脊椎炎
主要侵犯脊柱，但周围关节也可受累。本病特点：①男性多见；②主要侵犯骶髂关节及脊柱，并有典型X线改变；③90％~95％患者HIA-B27阳性；④RF为阴性。
(四)系统性红斑狼疮
早期出现手部关节炎时，须与RA相鉴别。本病特点：①X线检查无关节骨质改变；②多为女性；③常伴有面部红斑等皮肤损害；④多数有肾损害或多脏器损害；⑤血清抗核抗体和抗双链DNA抗体显著增高。
(五)痛风
有时与RA相似，表现为对称性多关节炎，有皮下结节。本病特点：①患者多为男性；②关节炎的好发部位为第一跖趾关节；③高尿酸血症；④关节附近或皮下可见痛风结节；⑤关节腔穿刺或结节活检，可见针状尿酸结晶。
[治疗]
本病治疗的目的是：①缓解关节症状，减轻患者痛苦；②控制疾病进展，阻止关节损害进一步加重；③改善关节功能，提高患者生活质量。
一、一般治疗
包括营养支持，适度的休息与锻炼，调节不良情绪，配合适当理疗等。
二、药物治疗
(一)非甾体抗炎药(nonsteroid anti-inflammatory drugs，NSAIDs)
此类药物起效较快，品种较多，其作用机制主要是抑制环氧化酶．(COX)，减少花生四烯酸代谢生成的致炎性前列腺素而起消炎止痛作用。由于同时抑制胃粘膜合成生理性前列腺素，所以常有胃肠道不良反应，严重者可致出血、穿孔。临床使用时宜合用保护胃粘膜药物。常用NSAIDs类药物有：①布洛芬：0.3~0.6g，3~4次／天；②萘普生：0.25~0.5g，2次／天；③扶他林：25mg，3次／天；④奇诺力：200mg，1~2次／天。20世纪90年代初发现 COX存在两种异构体；即COX-1和COX-2，前者促进胃粘膜合成和释放生理性前列腺素，保护胃粘膜，增加肾血流量和血小板聚集，后者可受多种刺激因素诱导合成致炎性前列腺素，促进局部炎症反应。现已开发出以选择性抑制COX-2为主的NSAIDs类药物，如塞来昔布、罗非昔布等，以增强抗炎作用，减少胃肠道的毒副反应。
NSAIDs类药物不宜联合应用，一种药物服用两周以上，疗效仍不明显者，可改用另一同类药物。
(二)慢作用抗风湿药(slow acting antirheumatic drugs，SAARD)
本类药物不如NSAIDs类药物起效快，一般需较长时间才能见效，故患者一旦确诊为
类风湿性关节炎，应尽早使用。但本类药物毒副反应大，主要表现为胃肠道反应，骨髓造血抑制，心、肝、肾等内脏损害。应密切观察，定期进行实验室检查。发现毒副反应，应立即停药或减量，并进行相应的治疗处理。
1．甲氨蝶呤(MTX) 常用剂量7.5～20mg，每周1次，口服(1天内服完)，或静脉注射或肌内注射。疗程至少半年。 ，
2．柳氮磺胺吡啶(SSZ) 常用剂量为每天1.5～3.0g，分2次服用。宜从小剂量每天 500mg开始。对磺胺过敏者禁用。
3．金制剂(gold salt) 分注射、口服两种剂型。常用注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌内注射1次，由小剂量开始，逐渐增至50mg，起效后注射间隔时间可延长。口服制剂为金诺芬，每天剂量6mg，分2次服，3个月后起效，不良反应较少。适于早期或轻型患者。
4．青霉胺(DP) 开始剂量125mg，2~3次／天，如无不良反应，则每2~4周后剂量加倍，每天剂量可达500~750mg。用药过程中如症状有改善，可改用小量维持，疗程约一年。该药毒副作用较多，剂量大时尤需密切观察。
本类药物还有环磷酰胺(CTX)、硫唑嘌呤(AZA)、环孢素等。临床选用具体药物时，应注意药物的半衰期，并结合患者具体情况，如肝、肾功能是否正常，有无其他严重疾病等，综合考虑确定。用药方法应注意个体化。一般宜从小剂量开始，逐步加量。
(三)肾上腺皮质激素
对一般RA患者，不宜作为常规治疗。因长期使用易引起水盐代谢及三大物质代谢紊乱，甚至严重感染。对于初发关节炎症状明显，经NSAIDs类抗炎治疗效果不好，而慢作用抗风湿药尚未起效者，可加用泼尼松10mg／d，症状缓解后逐步减量、撤药。当急性发作期伴发热及心、肺、脑等关节外组织器官损害症状时，可加用泼尼松50mg／d，如连续治疗2天，症状无明显好转，可再加大剂量，症状缓解后逐步减量，至最小量维持。
(四)雷公藤多甙
为中药制剂，具有清热解毒、祛风除湿功效。体外实验证明能减少B淋巴细胞产生IgM和IgM RF。对轻、中度患者疗效较好。每天剂量30~60mg，分3次服。病情缓解后逐步减量。本药长期使用对性腺有一定毒性，未婚未育患者慎用。
(五)其他药物
包括多种生物制剂，如Ⅱ型胶原、转移因子、胸腺肽、抗细胞因子抗体等。
三、手术治疗
急性期采用滑膜切除术，可使病情得到一定缓解，但容易复发。晚期患者关节畸形，失去功能的，可采用关节成形术，或关节置换术，改善关节功能。
